Ryby ve stravě, škodlivé příměsi a lidské zdraví

Hodnocení možných nebezpečí a přínosů

(Fish lntake, Contaminants, and Human Health. Evaluating the Risks and the Benefits) JAMA. 2006;296: 1185-1189

Dariush Mozaffarian, MD, DrPH, Eric B. Rimm, ScD

Základní informace Ryby (čímž zde rozumíme ryby samotné nebo vodní korýše a měkkýše) mohou být zdraví prospěšné, nicméně obsahují rovněž škodlivé příměsi, což vyvolává nejasnosti ohledně významu jejich zařazení do zdravého jídelníčku.

Vyhodnocení údajů Požívání středního množství ryb (např. 1 - 2 porce týdně), zejména druhů s vyšším obsahem n-3 mastných kyselin eikosapentaenové (eicosapentaenoic acid- EPA) a dokosahexaenové (docosahexaenoic acid- DHA), snižuje nebezpečí úmrtí na srdeční příhodu o 36 % (95% interval spolehlivosti [confidence intervalCl]: 20-50 %; P < 0,001) a celkovou úmrtnost o 17% (95% Cl: O- 32 %; P = 0,046) a může příznivě ovlivňovat i další klinické výsledné ukazatele. Pro primární prevenci patrně stačí přísun 250 mg EPA a DHA denně. V časné fázi vývoje nervového systému je zřejmě přínosná DHA, zatímco methylrtuť, a to i v nízkých koncentracích, může vývoj nervového systému narušovat. Ženy v plodném věku a kojící matky by měly jíst dvě porce mořských ryb týdně, současně však omezovat požívání některých druhů. Zdravotní důsledky nízkých koncentrací methylrtuti u dospělých nejsou plně objasněny; methylrtuť může poněkud znehodnocovat přínos ryb ve stravě z hlediska kardiovaskulárních onemocnění. Doporučují se různé druhy mořských ryb; osoby, které jedí velmi mnoho ryb (~ 5 porcí týdně), by měly ve stravě omezit zastoupení druhů s nejvyšším obsahem rtuti. Koncentrace dioxinů a polychlorovaných bifenylů v rybách jsou nízké, jejich možné karcinogenní a další účinky jsou vyváženy možnými přínosy ryb ve stravě a neměly by příliš ovlivňovat výběr mořských ryb ani jejich zařazování do jídelníčku (ženy v plodném věku by měly obsah látek ve sladkovodních rybách lovených v místě svého bydliště konzultovat s oblastními úřady příslušného zaměření).

Závěry Pokud jde o závažné zdravotní ukazatele u dospělých osob, na základě jak síly důkazů, tak možného rozsahu vlivu je možno říci, že přínos ryb ve stravě převyšuje možná rizika. Požívání středního množství ryb, s výjimkou několika vybraných druhů, vykazuje větší přínosy než ohrožení i u žen v plodném věku.

JAMA. 2006;296:1885-1899, www.jama.com

Od doby zveřejnění průkopnických studií, v nichž byla prokázána nízká úmrtnost grónských Eskymáků na ischemickou chorobu srdeční (ICHS), jsou ryby (čímž zde rozumíme ryby samotné nebo vodní korýše a měkkýše) považovány za zdravé potraviny. V následujících letech se díky různým oblastem výzkumu -zahrnujícím experimenty na zvířatech , popisné a klinické studie - objevily další poznatky podporující zmíněnou hypotézu a jako pravděpodobné aktivní složky byly odhaleny dvě n-3 * polynenasycené mastné kyseliny (n-3 polyunsaturated fatty acids - n-3 PUFA) s dlouhými řetězci- kyselina eikosapentaenová (eicosapentaenoic acid - EPA) a kyselina dokosahexaenová (docosahexaenoic acid DHA). 2 - 20 DHA je patrně významná rovněž pro vývoj nervového systému během prenatálního života a raného dětství. Objevily se naopak obavy z možného nepříznivého působení rtuti, dioxinů a polychlorovaných bifenylů (polychlorinated biphenyls = PCB), jež jsou v některých druzích ryb obsaženy. Veřejnosti jsou předkládány zdánlivě protichůdné zprávy o nebezpečí a přínosech spojených s rybami ve stravě, což vede k rozporům a zmatkům ohledně významu zařazování ryb do zdravého jídelníčku. Abychom tato relativní rizika a přínosy osvětlili , zpracovali jsme přehled vědeckých poznatků o nepříznivých i příznivých zdravotních vlivech spojených s požíváním ryb.

ZÍSKÁVÁNÍ ÚDAJŮ

Vyhledávání studií

Se stravou obsahující ryby je spojováno nepřeberné množství vlivů a výsledných ukazatelů ; my jsme se soustředili na skupiny obyvatelstva a na témata, o nichž bylo získáno nejvíce poznatků a k nimž se vztahuje nejvíce obav. Vyhledáváním v databázi MEDLINE, vládních zprávách, soustavných přehledech a metaanalýzách jsme shromáždili práce zveřejněné do dubna 2006, v nichž byly hodnoceny (l) příjem ryb nebo rybího tuku ve stravě a ohrožení kardiovaskulárními příhodami a související úmrtnosti, (2) působení methylrtuti a rybího tuku v časné fázi vývoje nervového systému, (3) nebezpečí spojené s obsahem methylrtuti ve stravě z hlediska kardiovaskulárních a neurologických výsledných ukazatelů u dospělých, a ( 4) ohrožení zdraví spojené s dioxiny a PCB obsaženými v rybách.

Při vyhledávání v databázi MEDLINE byly zadávány výrazy (fish nebo n-3 PUFA nebo omega-3) a (coronary nebo eardiae nebo cardiovascular nebo mortality) a (clinical trial nebo prospective nebo meta-analysis); (fish nebo n-3 PUFA nebo omega-3 nebo docosahexaenoe nebo mercury nebo methylmercury) a (cognitive nebo neurologie nebo neurodevelopment) a (clinical trial nebo prospective nebo metaanalysis); (mercury nebo methylmercury) a (coronary nebo cardiae nebo cardiovascular nebo cognition nebo neurologie) a (clinical tria! nebo prospeetive nebo metaanalysis); (dioxin nebo polychlorinated biphenyl nebo PCB) a (fish nebo seafood). Vyhledávání v databázi MEDLINE bylo omezeno tak, aby byly získávány pouze anglicky psané zprávy, studie provedené u lidí, a to se soubory dospělých či dětí (podle požadavku), a bylo doplněno vyhledáváním článků tematicky příbuzných nalezeným rukopisům i ručním prohledáváním seznamů literatury v nalezených zprávách a přimým stykem s výzkumníky.

Výběr studií

Jeden z autorů (D. M.) prohlédl všechny nalezené studie, a konečný výběr článků byl proveden za vzájemné spolupráce obou autorů. Vzhledem k tomu, že příjem ryb ve stravě je spojen s působením celé řady látek v nich obsažených, jako jsou n-3 PUFA, rtuť, PCB a dioxiny, a s nejrůznějšími zdravotními výslednými ukazateli, mezi něž patří kardiovaskulární, neurologická a onkologická onemocnění, přesahovalo zpracování soustavného přehledu četností výskytu veškerých představitelných kombinací možnosti této zprávy. Soustředili jsme se na studie, v nichž byla posuzována nebezpečí hrozící člověku, a z dostupných poznatků jsme upřednostňovali ty, které byly získány v randomizovaných klinických a velkých prospektivních studiích. Vycházeli jsme též z předpokladu, že možné mechanismy účinku osvětlují studie zabývající se metabolismem a experimenty na zvířatech. Poznatky týkající se nebezpečí a přínosů byly posuzovány souhrnně a u různě ohrožených souborů. Vždy, když to bylo možné, byly prováděny souhrnné analýzy či metaanalýzy, jež umožňovaly vytvoření přesnější charakteristiky jednotlivých vlivů. Jinými možnými příznivými vlivy souvisejícími s příjmem ryb ve stravě (např. na zhoršování kognitivních funkcí či demenci, na depresi nebo neuropsychiatrické poruchy a na asthma bronchiale či zánětlivá onemocněn jsme se v této zprávě nezabývali.

VYHODNOCENÍ ÚDAJŮ

Přínosy požívání ryb

Kardiovaskulární výsledné ukazatele. Úmrtí v důsledku ICHS - tedy potvrzený smrtící infarkt myokardu nebo podezření na něj - a náhlé úmrtí - tedy náhlá oběhová zástava, podle předpokladu vyvolaná srdečním onemocněním -jsou klinicky definované jednotky, jež často sdílejí závěrečný společný úsek patofyziologické dráhy v podobě komorové arytmie, přičemž běžně se jedná o fibrilaci komor navozenou  ischemií. Poznatky vyplývající z prospektivních a randomizovaných studií naznačují, že požívání ryb nebo rybího tuku snižuje riziko úmrtí v důsledku ICHS a náhlého úmrtí. Jejich příjem potravou ve středním množství (přibližně 250 - 500 mg EPA a DHA denně) v porovnání s menším či nulovým podílem podle různých studií snižuje relativní riziko nejméně o 25 %. Příjem vyššího množství již k dalšímu významnému poklesu úmrtnosti v důsledku ICHS nevede, což by svědčilo pro existenci prahu uvedeného působení. Tato zákonitost byla zjevně patrná při sloučeném hodnocení všech studií  . Při příjmu do 250 mg denně připadal na každých 100 mg EPA a DHA denně pokles relativního rizika úmrtí v důsledku ICHS o 14,6% (95% CI: 8- 21 %), čemuž odpovídalo celkové snížení míry ohrožení o 36 % (95% CI: 20- 50%). Vyšší příjem již ohrožení dále snižoval jen nepatrně (na každých 100 mg denně připadala změna o 0,0 %; 95% CI: -0,9 až +0,8 %). Tímto prahovým efektem lze vysvětlit nálezy u skupin obyvatelstva v Japonsku, u nichž je vysoký základní podíl ryb ve stravě (např. medián 900 mg EPA a DHA denně) spojen s velmi nízkou četností úmrtí v důsledku ICHS (např. o 87 % nižší než v porovnatelných skupinách obyvatel v západních zemích) a kde četnost takto podmíněných úmrtí při dodatečném přísunu n-3 PUFA dále klesá jen nevýrazně; většina obyvatelstva se tedy již nachází nad úrovní prahu pro maximální snížení úmrtnosti. Porovnáváme-li různé druhy ryb, je nižší riziko zřejmě silněji spojeno s požíváním ryb tučných (např. lososŮ , sleďů či sardinek) než netučných (např. tresek obecných, sumců či platýsů) . Příjem ryb ve stravě může do jisté míry ovlivňovat i další kardiovaskulární výsledné ukazatele, avšak důkazy o tomto působení nejsou natolik přesvědčivé jako ty, jež se týkají úmrtnosti v důsledku ISCH.

n-3 PUFA ovlivňují několik kardiovaskulárních rizikových faktorů. Účinky se projeví během několika týdnů jejich užívání a mohou vyplývat z toho, že n-3 PUFA po zabudování do buněčných membrán ovlivňují tekutost těchto membrán a vedou ke změnám odpovídavosti receptorů  a také z přímé vazby n-3 PUFA na nitrobuněčné receptory regulující transkripci genů.  Rozdíly v působení ryb a rybího tuku ve stravě na kardiovaskulární výsledné ukazatele se zřejmě vztahují k proměnlivým závislostem ovlivnění rizikových faktorů na dávce a na čase. Při jejich běžném podílu ve stravě převažuje antiarytmické působení, snižující během několika týdnů riziko náhlé smrti a smrti v důsledku ICHS. Při vyšších dávkách již je dosaženo maximálního antiarytmického působení , nicméně jinými fyziologickými účinky mohou být poněkud ovlivněny i další klinické výsledné ukazatele (u kterých může trvat roky, než se klinický přínos projeví). N a příklad výskyt nesmrtícího infarktu myokardu nemusí být významně ovlivněn nízkými dávkami nebo kratším trváním jejich přísunu , zatímco vyšší dávky nebo dlouhodoběj ší užívání (např. 1,8 g denně po dobu 5 let) jej poněkud snížit mohou.

Rozdíly v klinických účincích mohou též souviset s odlišnými patofyziologickými podklady klinických výsledných ukazatelů. Různé patofyziologické mechanismy mohou být například příčinou , proč n-3 PUFA působí významněji na výskyt primární fibrilace komor (často navozené ischemií) než na výskyt recidivujících komorových tachyarytmií (vznikajících na podkladě ektopie nebo krouživých vzruchů). Podobně platí, že za odlišné půsopení n-3 PUFA na nárůst aterosklerotických plátů, výskyt infarktu myokardu a úmrtí v důsledku ICHS mohou zodpovídat biologické rozdíly týkající se rozvoje aterosklerózy, akutního prasknutí plátu/trombózy a arytmie_ Ryby mohou ve stravě nahradit další potraviny, jako jsou jiná masa a mléčné výrobky. Tímto jevem však zřejmě může být pozorovaný zdravotní přínos ryb vysvětlen jen z malé části, neboť nahrazené potraviny by se u různých jednotlivců a kultur navzájem značně lišily a příjem takových potravin ve středním množství není spojen s rizikem ICHS.

Celková úmrtnost

n-3 PUFA nejsilněji ovlivňují úmrtí v důsledku ICHS 9 a není pravděpodobné, že by v hodnotitelné míře působily na další příčiny úmrtí. jejich vliv na celkovou úmrtnost v obyvatelstvu by se tedy odvíjel od podílu úmrtí v důsledku ICHS, který se pohybuje od jedné čtvrtiny u skupin obyvatelstva středního věku 86 až po polovinu u osob s potvrzenou ICHS.9 Za předpokladu přibližně 36% poklesu úmrtnosti v důsledku ICHS by tedy příjem ryb nebo rybího tuku ve stravě snižoval celkovou úmrtnost v míře od asi 9 % (36% pokles x 25 % úmrtí v důsledku ICHS) do asi 18 % (36% pokles x 50% úmrtí v důsledku ICHS), což by ve smíšených skupinách obyvatelstva odpovídalo průměrnému snížení přibližně o 14 %. Toto zjištění se shoduje se závěry metaanalýzy randomizovaných studií zveřejněných do roku 2003,  podle nichž dochází díky n-3 PUFA k nevýznamnému 14% poklesu celkové úmrtnosti (souhrnné relativní riziko: 0,86; 95% CI: 0,70 - 1,04). Když jsme k této metaanalýze přidali další placebem ověřované , dvojitě zaslepené randomizované studie, uskutečněné od roku 2003, zjistili jsme, že n-3 !'UFA z mořských ryb snižují celkovou úmrtnost o 17 % (souhrnné relativní riziko: 0,83; 95% CI: 0,68 - 1,00; P = 0,046). Uvedené působení je porovnatelné s vlivem statinů na celkovou úmrtnost - 15% snížení - podle metaanalýz randomizovaných studií (souhrnné relativní riziko: 0,85; 95% CI: 0,79- 0,92).

Vývoj nervového systému

Během nitroděložního vývoje a prvních dvou let života je DHA přednostně zabudovávána do rychle se vyvíjejícího mozku, především do jeho šedé hmoty a do sítnicových membrán. V těle kojenců se sice DHA může vytvářet i z n-3 mastných kyselin s kratšími řetězci, ovšem není známo, zda tento způsob jejího získávání postačuje vyvíjejícímu se mozku i tehdy, pokud DHA chybí ve stravě matky.

Vliv zastoupení DHA ve stravě matky na vývoj nervového systému byl zkoumán v popisných i randomizovaných studiích, přičemž byly posuzovány různé výsledné ukazatele (zraková ostrost, kognitivní funkce, specifické neurologické ukazatele) a různá načasování přísunu DHA (během těhotenství či během kojení). Z metaanalýzy 14 studií vyplynulo, že doplňkový přísun DHA zlepšoval zrakovou ostrost v závíslosti na dávce. Výsledky testování kognitivních funkcí jsou méně jednoznačné, snad v důsledku zaměření jednotlivých testů na odlišné neurologické ukazatele, podle kvantitativní souhrnné analýzy 8 studií vedlo zvýšení obsahu DHA ve stravě matky o 100 mg denně ke zvýšení IQ dítěte o 0,13 bodu (95% CI: 0,08 - 0,18) Ve většině studií byl hodnocen vliv obsahu DHA ve stravě matky během kojení, nikoliv během těhotenství. Ze studie, do níž bylo zařazeno 341 těhotných žen, vyplynulo, že podávání tuku z tresčích jater od 18. týdne těhotenství do 3 měsíců po porodu zvyšovalo koncentrace DHA v pupečníkové krvi o 50 % a vedlo i k nárůstu skóre duševních pochodů , což je měřítko inteligence, ve věku 4 let. Toto zjištění se shoduje se závěry popisných studií dokládajících pozitivní vazby mezi koncentracemi DHA u matek či příjmem ryb ve stravě během těhotenství a hodnotami behaviorálních skóre pozornosti, zrakovou rozpoznávací pamětí a jazykovými schopnostmi během raného dětství. Zmíněné studie tedy v souhrnu nasvědčují tomu, že i když závislost odpovědí na dávce i specifické vlivy bude třeba dále zkoumat, zastoupení DHA ve stravě matky časnému vývinu nervového systému prospívá.

Nebezpečí spojená se rtutí

Rtuť je reaktivní těžký kov uvolňovaný ze zdrojů přírodních (sopky) i lidských (uhelné elektrárny, těžba zlata, podnikové kotelny, výroba chloru a spalování odpadu) . Z atmosféry se rtuť dostává dešťovou vodou do jezer a oceánů , kde je působením bakterií přeměňována v organickou methylrtuť. Anorganická rtuť se po požití špatně vstřebává a rtuť jako prvek příliš neproniká přes tkáňové bariéry. Naopak methylrtuť se vstřebává snadno a je aktivně přenášena do tkání. Methylrtuť se proto shromažďuje ve vodních potravinových řetězcích a má vyšší potenciální toxicitu než anorganická rtuť. Koncentrace methylrtuti v tělech různých vodních živočichů jsou závislé na míře zamoření daného prostředí i na dravosti a délce života příslušného druhu. Ve tkáních větších a déle žijících dravců (např. mečouna , žraloka) jsou koncentrace methylrtuti vyšší, zatímco ve tkáních menších či kratčeji žijících druhů (např. vodních korýšů a měkkýšů, lososa) dosahují její koncentrace velmi nízkých hodnot. Způsob přípravy pokrmů má na obsah methylrtuti pouze zanedbatelný vliv.

Zdravotní důsledky působení vysokých koncentrací rtuti při pracovních nebo průmyslových nehodách jsou dobře známy; u dospělých zahrnují parestezie, ataxii a poruchy čití, u dětí vystavených vlivu rtuti během nitroděložního vývoje opožděný kognitivní a nervosvalový vývoj. Toxicita rtuti zřejmě souvisí s vazbou methylrtuti na sulfhydrylové skupiny obsažené v enzymech, iontových kanálech a receptorech, což vede k inhibici antioxidačních systémů a tvorbě volných radikálů a reaktivních druhů kyslíku. Zdravotní důsledky chronického působení nižších koncentrací rtuti - k němuž dochází při požívání ryb - jsou prozkoumány méně. Veřejnost si je vědoma možné škodlivosti rtuti obsažené v rybách, ale není přesně obeznámena s tím, kdo je takto ohrožen nebo které druhy mořských ryb rtuť obsahují. Přehled zdravotních důsledků přinášíme v následujících částech článku.

Methylrtuť a vývoj nervového systému

Methylrtuť proniká placentou a míra ohrožení plodu a matky touto látkou vzájemně koreluje.  U dětí , které byly před narozením vystaveny působení vysokých dávek methylrtuti, např. pokud jejich matky jedly vysoce kontaminované ryby (lO - 30 ppm rtuti) lovené v 50. letech 20. století v průmyslově znečištěném japonském zálivu Minamata nebo kontaminované obilniny sklízené v roce 1971 v Iráku (matkami požívané množství: 710 - S 700 ~Lg/kg denně; 18 - 598 ppm rtuti ve vlasech matek), se projevily nápadné poruchy vývoje nervového systému. V typičtějších případech se setkáváme s působením podstatně nižších dávek methylrtuti: u žen v plodném věku žijících v USA byl souhrnný medián (10. - 95. percentil) koncentrací rtuti ve vlasech 0,19 (0,04 - 1,73) ppm a u žen, které měsíčně jedly 3 a vice porcí ryb, dosahoval hodnoty 0,34 (0,09- 2,75) ppm.

Vliv těchto množství methylrtuti žádné zjevně patrné poruchy vývoje nervového systému nezpůsobuje, nicméně v několika prospektivních studiích byla posuzována otázka, zda s ním nemohou souviset subklinické následky, odhalitelné pomocí speciálních testů. U dětí z Faerských ostrovů , Nového Zélandu  a Polska, bylo zjištěno, že působení vyšších dávek rtuti během nitroděložního vývoje je spojeno s nižšími hodnotami skóre v některých neurologických testech (ťukání prstem, vyjmenovávání), zatímco jinými tento vliv zjištěn nebyl. Naopak v případě dětí ze Seychelských ostrovů bylo působení vyšších dávek rtuti během nitroděložního vývoje spojeno s lepšími výsledky určitých neurologických testů.  V kohortě dětí z USA bylo zjištěno , že příjem ryb ve stravě u matek během těhotenství má pozitivní vazbu na skóre zrakové rozpoznávací paměti v raném dětství, zatímco vazba mezi stejným skóre a koncentracemi rtuti ve vlasech je negativní, což by mohlo svědčit pro protichůdný vliv požívání libovolných ryb (představujících zdroj DHA) a působení methylrtuti. V britské kohortě bylo zjištěno, že příjem ryb ve stravě u matek a malých dětí je spojen s lepšími hodnotami skóre vývoje nervového systému, zatímco působení rtuti během nitroděložního vývoje nemá na toto skóre žádný vliv.  Závěry dalších studií zabývajících se vztahem mezi působením rtuti během nitroděložního vývoje a výsledky neurologických testů prováděných v dětství se rozcházejí.

Možnosti vzájemného porovnávání různých studií jsou omezeny rozdíly v jejich uspořádání (prospektivní proti průřezovým), metodách stanovení rtuti, použitých neurologických testech, době hodnocení (raná fáze dětství proti pozdější fázi) a statistických metodách. Hodnotu některých analýz navíc snižuje provádění vícečetných statistických testů (např. 30 a více neurologických proměnných) nebo nedostatečná korekce na další možné rizikové faktory. Nebyly provedeny žádné randomizované studie, v nichž by byl hodnocen účinek omezení vlivu nízkých koncentrací methylrtuti během těhotenství. Vzhledem k tomu, že v některých studiích byla zaznamenána nižší skóre v určitých neurologických testech, a vzhledem ke klinicky zjevnému toxickému působení vyšších dávek methylrtuti na nervový systém při haváriích je rozumné připustit, že subklinické poruchy vývoje nervového systému při působení nižších dávek vzniknout mohou.

Úřad pro ochranu životního prostředí USA (Environmental Protection Agency) na základě výše uvedených skutečností stanovil referenční dávku, tj. přípustnou horní hranici pro denní množství methylrtuti, na 0,1 fLglkg denně (přibližně 50 !-Lg týdně pro ženu o hmotnosti 70 kg, což bylo vypočteno z dolní hranice 95% intervalu spolehlivosti, na níž může působení rtuti během těhotenství vést k odchylkám hodnot skóre v neurologických testech, násobené faktorem desetinásobné nejistoty) , a zveřejnil podrobnou informační zprávu pro ženy v plodném věku , kojící matky a malé děti.  Informační zpráva těmto osobám jmenovitě doporučuje, aby nejedly žraloka, mečouna, sapínovce chameleonohlavého (Lopholatilus chamaeleonticeps, anglicky golden bass neboli tilefish) a makrelovce kavalu (každá z těchto ryb obsahuje více než 50 I-Lg methylrtuti v jedné porci) ; aby jedly nejvýše 340 g (2 průměrné porce) různých ryb a vodních korýšů a měkkýšů s nižším obsahem rtuti týdně, do čehož by mělo být zahrnuto nejvýše 170 g tuňáka křídlatého (jenž v jedné porci obsahuje 30 !-Lg methylrtuti), a aby konzultovaly s oblastními úřady příslušného zaměření otázku složení sladkovodních ryb lovených v místě jejich bydliště. Tato informační zpráva nebyla určena široké veřejnosti, neboť význam uvedené referenční dávky pro zdravotní důsledky požívání ryb u dospělých není plně objasněn.  Přehled údajů o zmíněných důsledcích přinášíme dále.

Zdravotní důsledky působení methylrtuti u dospělých

Kardiovaskulární onemocnění. Vztah mezi působením rtuti a incidencí kardiovaskulárních onemocnění byl posuzován v několika studiích. Na základě rozporuplných výsledků těchto studií není možno vyjádřit se ke kardiovaskulární toxicitě rtuti jednoznačně. Za povšimnutí stojí zejména skutečnost , že ve dvou studiích, v nichž byl při vyšších koncentracích rtuti pozorován nárůst rizika, byl výsledný vliv požívání ryb i přesto příznivý: výraznější působení rtuti omezovalo přínos spojený s příjmem ryb či n-3 PUFA ve stravě, nevedlo však k nárůstu souhrnného rizika.  Základní otázkou tedy možná není, zda požívání ryb obsahujících rtuť zvyšuje kardiovaskulární riziko, nýbrž zda by požívání takových ryb snižovalo riziko ještě výrazněji, kdyby tyto ryby rtuť neobsahovaly. To by nejvíce platilo pro tučné druhy ryb s vyšším obsahem n-3 PUFA (tj. pro většinu mořských ryb obsahujících rtuť) v porovnání s netučnými rybami sladkovodními. Jde o významný problém veřejného zdraví, jehož řešení vyžaduje nalezení rovnováhy mezi možným omezením přínosu ryb ve stravě v důsledku přítomnosti rtuti a náklady i praktickými otázkami spojenými s úsilím o snížení koncentrací rtuti v různých druzích ryb. Tímto aspektem by nicméně neměly být zastíněny důkazy potvrzující výsledný přínos požívání ryb z hlediska kardiovaskulárních onemocnění, zejména pokud jde o ryby s vyšším obsahem n-3 PUFA.

Neurologické výsledné ukazatele. Působení velmi vysokých koncentrací methylrtuti v důsledku havárií (např. v zálivu Minimata) nebo dlouhodobě vysoký příjem ryb obsahujících rtuť (např. 1- 2 porce ryb denně včetně těch, které obsahují-velká množství rtuti, po dobu delší než 10 let) může u dospělých vyvolávat sensoricko- motorické příznaky, nejčastěji parestesie, které po snížení přísunu rtuti často ustupují. Nebylo dosud objasněno, zda k rozvoji neurologických poruch u dospělých vede i působení menších množství rtuti. Vztah mezi koncentrací rtuti ve vlasech či v krvi a subklinickými neurologickými poruchami u dospělých byl posuzován v průřezových studiích. U osob žijících v povodí Amazonky a příslušníků kmene Quebec Cree byly zaznamenány jak pozitivní, tak negativní vazby mezi koncentracemi rtuti a některými neurologickými ukazateli, nicméně výpovědní hodnota těchto nálezů je omezena minimální korekcí na další rizikové faktory a prováděním vícečetných testů (zpravidla 20 - 30 i více neurologických testů nebo podskupin účastníků). U dospělých žijících v USA byly koncentrace rtuti spojeny s nižšími hodnotami skóre zrakové paměti (P = 0,01), ale také s lepšími hodnotami skóre motorické a manuální zručnosti (P = 0,02), přičemž celkově bylo v citované studii hodnoceno 20 různých výsledných ukazatelů.  U starších Švédů nebyla zjištěna žádná vazba mezi koncentracemi rtuti a kognitivními funkcemi.  Není proto jasné, zda nízké koncentrace methylrtuti u dospělých ovlivňují subklinické neurologické výsledné ukazatele, a pokud ano, v jakém množství a jak dlouho musí tato látka působit. Naopak přibývá důkazů o tom, že požívání ryb může u dospělých příznivě působit na neurologické klinické výsledné ukazatele, jako jsou ischemické cévní mozkové příhody,  zhoršování kognitivních funkcí a demence; deprese a další neuropsychiatrické poruchy.

Možné interakce mezi rtutí a selenem. Zdravotní důsledky působení rtuti mohou částečně vyplývat z inaktivace selenoproteinů , kterou lze zmírnit dostatečným přísunem selenu, esenciálního stopového prvku. Selen též může omezovat hromadění rtuti v rybích a lidských tkáních. Mořské ryby představují bohatý potravní zdroj selenu.  Ochranný vliv selenu může částečně zodpovídat za rozporné výsledky studií zabývajících se působením rtuti ve vztahu k ukazatelům vývoje nervového systému u dětí  a působením rtuti ve vztahu k nebezpečí ICHS.  Pokud by byly interakce mezi selenem a rtutí potvrzeny, měl by tento nález významné důsledky pro veřejné zdraví, přičemž zmíněnou otázku je třeba dále zkoumat.

Nebezpečí spojená s PCB a dioxiny

PCB jsou syntetické organochlorové sloučeniny, které byly dříve používány v průmyslových a obchodních odvětvích.  Dioxiny- souhrnné označení pro dibenzodioxiny a dibenzofurany - jsou organochlorové vedlejší produkty spalování odpadu, bělení papíru a výroby pesticidů a polyvinylchloridových umělých hmot. Výroba a zpracovávání PCB byly zakázány v roce 1977 a emise dioxinů poklesly od roku 1987 o více než 90 % díky regulačním opatřením a úsilí průmyslových výrobců.  Zmíněné látky ovšem v prostředí dlouho přetrvávají , takže navzdory setrvalému poklesu jejich koncentrací  jsou PCB i dioxiny v malých množstvích nadále obsaženy v mnoha potravinách.

Ohrožení onkologickými nemocemi. Z experimentů na zvířatech a z některých zjištění vztahujících se k člověku vyplývá, že PCB a dioxiny jsou karcinogenní, což může souviset s jejich vlivem na arylhydrokarbonový receptor, transkripční faktor ovlivňující genovou expresi. PCB i dioxiny mají řadu kongenerů (strukturálních variant). Hodnoty možné toxicity potravin se vypočítávají za pomoci toxické ekvivalence ( toxic equivalence - TEQ): jako souhrn koncentrací jednotlivých kongenerů v dané potravině násobených faktorem toxické ekvivalence daného kongeneru (standardizovaným vůči 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo- p-dioxinu) . V USA zodpovídají PCB za 28 % a dioxiny za 72 % celkového působení TEQ.120 Hlavními zdroji PCB a dioxinů ve stravě dospělých jsou hovězí, kuřecí a vepřové maso (34 % celkové TEQ); mléčné výrobky (30 %); zelenina (22 %); ryby a vodní korýši a měkkýši (9 %); a vejce (5 %) .120 U dětí jsou tyto potravinové zdroje podobné.

Hlavními potravinovými zdroji PCB a dioxinů jsou masa, mléčné výrobky a zelenina, značná pozornost je však věnována i jejich rybím zdrojům . Měřením obsahu PCB a dioxinů v těle lososů chovaných na farmě a lososů volně žijících bylo zjištěno,  že koncentrace těchto příměsi byly podobné jako v několika dalších potravinách. Lososi chovaní na farmě a volně žijící rovněž obsahovali významné koncentrace n-3 PUFA: 4 504 mg EPA a 1 774 mg DHA na 170 g. Nebezpečí onkologických onemocnění a ICHS byla posuzována kvantitativní analýzou rizik a přínosů, a to za předpokladu, že pravidelný příjem lososů chovaných na farmě či lososů volně žijících ve stravě odpovídá 1 000 mg EPA a DHA denně v průběhu života dlouhého 70 let.  Požívání lososů chovaných na farmě by u 100 000 osob zvýšilo počet úmrtí na onkologická onemocnění o 24 a při požívání lososů volně žijících by počet těchto úmrtí vzrostl o 8, přičemž požívání lososů libovolného z obou uvedených typů by odvrátilo 7 125 úmrtí v důsledku ICHS.  Dále jsme prováděli výpočty pro různé věkové skupiny, vycházející z přiřazování celoživotní míry ohrožení onkologickými onemocněními  (korigované na další, " konkurenční" rizika) podle věkově specifické úmrtnosti na ně  a z 25% snížení věkově specifické úmrtnosti v důsledku ICHS. U všech hodnocených věkových skupin (25 - 34 až 2': 85 let) bylo zjištěno, že přínos z hlediska ICBS převažuje nad nebezpečím onkologických onemocnění v případě lososů chovaných na farmě 100- až 370krát a v případě volně žijících lososů 300- až více než 1 000krát.

Je třeba poznamenat, že výpočty přínosů z hlediska ICHS jsou založeny na výsledcích prospektivních studií a randomizovaných studií zabývajících se  lidmi; výpočty rizik onkologických onemocnění zahrnují i desetinásobný faktor bezpečnosti, vycházejí z údajů získaných v experimentech na zvířatech a z omezeného počtu studií, v nichž byl zkoumán vliv vysokých dávek na člověka.  Riziko rozvoje onkologických onemocnění bylo přitom stanoveno za předpokladu celoživotního požívání lososů, jímž by bylo denně dodáváno 1 000 mg EPA a DHA (čemuž odpovídají například čtyři porce volně žijícího lososa o hmotnosti 170 g týdně po dobu 70 let). Poklesu úmrtnosti v důsledku ICHS lze nicméně dosáhnout i nižším příjmem: stačí přibližně 250 mg denně  nebo jedna porce volně žijícího lososa o hmotnosti 170 g týdně. Při tomto příjmu by přínosy vztahující se k úmrtnosti v důsledku ICHS zůstaly zachovány téměř beze změny (přibližně o 7 125 úmrtí v důsledku ICHS méně), zatímco celoživotní míra ohrožení onkologickými onemocněními by se snížila asi o 75 % (v případě lososů chovaných na farmě by šlo o 6, v případě lososů volně žijících o 2 úmrtí připadající na 100 000 životů). Tomuto velmi malému nebezpečí rozvoje onkologických onemocnění odpovídá skutečnost, že v prospektivních studiích u lidí nebyly nalezeny téměř žádné důkazy, jež by svědčily pro vliv příjmu ryb ve stravě na nebezpečí vzniku těchto chorob.

Další ohrožení. PCB a dioxiny mohou dospělé ohrožovat nejen onkologickými onemocněními, ale též poruchami imunitního a nervového systému.Požívání ryb může být naopak spojeno s dalšími přínosy, neboť může snižovat nebezpečí jiných kardiovaskulárních výsledných ukazatelů- 196 JAMA-CS, březen 2007, roč. 15, č. 3 demence, neuropsychiatrických poruch a zánětlivých onemocnění.  Pokud tato dodatečná možná nebezpečí existují, musela by více než 100krát převyšovat další možné přínosy, aby mohla významně pozměnit současné výpočty poměru souhrnných rizik a přínosů. Obsah PCB v rybách lze snížit o 12 - 40 %, jestliže z nich při porcování odstraníme tuk na hřbetě a na břiše a jestliže nejíme jejich kůži.  Dále platí, že obsah škodlivých příměsí bývá zpravidla měřen v neupravených potravinách, přičemž vařením lze dosáhnout poklesu koncentrací PCB a dioxinů.

V několika studiích,  ne však ve všech, byl zaznamenán vztah mezi působením PCB a dioxinů během nitroděložního vývoje (nikoliv po narození) a poruchami vývoje nervového systému v dětství. Vzhledem k tomu, že většina (> 90 %) těchto škodlivých látek působících na člověka pochází z masných, mléčných a zeleninových zdrojů,  netýká se tato obava výhradně požívání ryb, a to zejména proto, že ryby navíc obsahují i potenciálně prospěšnou DHA. Ženy, které denně jedí více než jednu porci sladkovodních ryb, ať už běžně prodávaných, nebo ulovených v dané oblasti s vysokou úrovní znečištění, mohou být ovšem vystaveny působení PCB a dioxinů ve větší míře  a měly by se řídit pokyny oblastních úřadů příslušného zaměření.

Související otázky

Náklady 

Hodnotili jsme potenciální náklady na příjem 250 mg EPA a DHA denně z rybích zdrojů . Na jeden den připadala částka pouhých 9 centů , což odpovídá 63 centům týdně. Při kombinování různých typů lososa, lososa a tuňáka , popřípadě lososa, tuňáka, sardelí a sardinek dosahovaly průměrné náklady nejvýše 37 centů/den (2,59 USD týdně). Skutečné (čisté) náklady by byly ještě nižší, neboť příjem ryb by představoval náhradu za příjem jiných potravin.

Potravinové doplňky

Kapsle s rybím tukem obsahují 20 až 80 hmotnostních procent EPA a DHA (200 - 800 mg/g), malá či nulová množství rtuti a různé koncentrace PCB (O - 450  ng) a dioxinů (0,2 - ll TEQ pg/gll4,189). Vzhledem k tomu, že množství takto dodávaného rybího tuku je malé (l - 3 g/d) , je jeho prostřednictvím rovněž přijímáno pouze malé množství PCB a dioxinů. Pro jednotlivce, kteří nejedí mořské ryby, mohou být postačujícím zdrojem uvedených kyselin "funkční potraviny", obohacované o EPA a DHA (např. mléčné výrobky, salátové zálivky, musli a jiné obilniny).  Ryby na rozdíl od potravinových doplňků obsahují i potenciálně přínosné proteiny, vitamin D a selen.

Průmyslové zpracování

Průmyslově zpracované smažené rybí pokrmy v restauracích rychlého občerstvení nebo jejich mražené polotovary prodávané v samoobsluhách jsou často vyráběny z ryb s bílým masem (s nižším obsahem n-3 PUFA) a připraveny s využitím částečně nasycených olejů (obsahujících trans-tuky) nebo z olejů procházejících několika cykly smažení, tj. přepálených (čímž do hry vstupují oxidativní/rozpadové produkty). Vyšší kardiovaskulární riziko spojené s požíváním smažených ryb může souviset jak s tímto nepříznivým poměrem přínosu a škodlivých účinků (nižší koncentrace EPA a DHA; vyšší koncentrace trans-tuků/rozpadových produktů), tak se zbytkovými zkreslujícími vlivy v podobě dalších faktorů způsobu života. V tomto směru je třeba dalšího výzkumu, nicméně není patrně pravděpodobné, že by většina průmyslově zpracovávaných smažených rybích pokrmů snižovala kardiovaskulární riziko.

Poměr n6 : n3

Výsledky ekologicky zaměřených studií a omezený počet údajů , získaných experimenty prováděnými na zvířatech naznačují, že kyselina linoleová (18:2n-6) může znehodnocovat potenciální přínos n-3 mastných kyselin,  tuto hypotézu však nepodporují závěry žádných klinických ani prospektivních studií u lidí.  Mnohem výraznější změny poměru zastoupení n-6 a n-3 mastných kyselin ve stravě lze v praxi docílit zvýšením přísunu n-3 kyselin (např. obohacením jídelníčku , v němž dosud tučné ryby chyběly, o jednu porci jejich masa týdně) než snížením přísunu n-6 kyselin (jež jsou ve stravě bohatě zastoupeny jako složka olejů určených ke smažení, salátových zálivek a hotových jídel). Pro většinu skupin obyvatelstva tedy může mít větší význam prosté zvýšení přísunu n-3 mastných kyselin než to, budou-li věnovat pozornost poměrnému zastoupení n-6 a n-3 mastných kyselin ve stravě.

Chov ryb

Panují obavy týkající se udržitelnosti některých způsobů chovu, lovu a prodeje ryb.  Zároveň ovšem platí, že chov ryb přispívá k jejich celkové produkci a že se pochyby o udržitelnosti netýkají výhradně chovu ryb a rybolovu, nýbrž také zemědělských, lesních, sladkovodních, atmosférických a energetických zdrojů. Bylo dosaženo jistých pokroků , jako jsou změny týkající se krmiva vyráběného z ryb, jež byly provedeny s cílem omezit závislost na rybím mase či tuku. Vzhledem k významu, jaký mají n-3 PUFA pro zdraví, je třeba dosáhnout rovnováhy mezi ekologickými a obchodními zájmy, jež by umožnila zachování udržitelného a finančně životaschopného chovu ryb a rybolovu.

Rostlinné zdroje

Kyselina a-linolenová (alpha-linolenic acid - ALA) (18:3n-3) je n-3 mastná kyselina, jež je obsažená ve lněném semínku, řepkovém oleji, sojových bobech a vlašských ořeších.  ALA je v lidském organismu v malé míře přeměňována na EPA (u žen výrazněji než u mužů); její další přeměna v DHA je velmi omezená.  Příjem ALA (např. 2-3 g denně) může snižovat kardiovaskulární riziko či ovlivňovat vývoj nervového systému, ovšem její příznivé vlivy jsou méně prozkoumány než ty, které se týkají EPA a DHA.

Optimální dávky

Optimální dávka n-3 PUFA se může měnit v závislosti na skupině obyvatelstva a výsledném ukazateli, který nás zajímá. Rozumným cílem pro obyvatelstvo, jedná-li se o snížení úmrtnosti v důsledku ICHS, je dosažení příjmu EPA a DHA v dávce 250 mg denně. Vzhledem k tomu, že n-3 PUFA přijaté ve stravě přetrvávají ve tkáňových membránách po řadu týdnů, lze tento údaj převést na týdenní příjem přibližně l 500 - 2 000 mg. To odpovídá jedné porci volně žijícího lososa nebo podobně tučné  ryby o hmotnosti 170 g týdně nebo častějšímu požívání porcí o menší velikosti nebo s nižším obsahem n-3 PUFA . Osobám, u kterých již byla diagnóza ICHS stanovena, se v současné době doporučují EPA a DHA v dávce 1 000 mg denně s cílem snížit úmrtnost na tuto chorobu. Z naší analýzy vyplývá, že by mohly postačovat i nižší dávky, ovšem uvážíme-li, že zmíněná skupina je ohrožena ve vyšší míře a že většina údajů pochází ze studií věnovaných primární prevenci, je možno cílový přísun 500 až 1 000 mg denně - odpovídající závěrům dosud nejrozsáhlejší studie zaměřené na sekundární prevenci - označit za opodstatněný. Tento požadavek by bylo možno přibližně splnit obohacením jídelníčku o jednu porci ryb s nejvyšším zastoupením n-3 PUFA (např. lososa pěstovaného na farmě, sardelí, sleďů) o hmotnosti 170 g týdně , popřípadě častějším požíváním jiných druhů ryb  nebo potravinovými doplňky. Dávky optimální z hlediska dalších klinických výsledných ukazatelů nejsou přesně stanoveny.

Účinky působení nízkých dávek methylrtuti na dospělé , jsou-li jaké, nebyly dosud popsány; rtuť může do jisté míry znehodnocovat přínos požívání ryb z hlediska kardiovaskulárních onemocnění. Obavy z tohoto vlivu je možno co nejvíce omezit upřednostňováním ryb s vyšším obsahem n-3 PUFA a nižším zastoupením rtuti nebo jednoduše požíváním nejrůznějších mořských ryb. Osoby, které jedí ryby ve velkém množství c~ 5 porcí týdně), by měly omezit přísun vybraných druhů s nejvyšším obsahem rtuti .

DHA patrně hraje významnou úlohu v časném vývoji nervového systému. Těhotné ženy, ty, které by mohly otěhotnět, a kojící matky by neměly jíst určité druhy ryb (žraloka, mečouna, sapínovce chameleonohlavého a makrelovce kavalu; u ryb lovených v místě pobytu těchto žen záleží na vyjádření příslušných úřadů) , a tuňáka křídlatého by měly jíst jen v omezeném množství (170 g týdně), aby byly co nejméně vystaveny působení methylrtuti. Je nicméně třeba rovněž zdůraznit potřebu jíst dostatečné množství - 340 g týdně -jiných druhů ryb a vodních korýšů a měkkýšů , aby byl zajištěn dostatečný příjem DHA a aby se zabránilo dalšímu poklesu již i tak malého množství mořských ryb ve stravě (74 % žen v plodném věku a 85 % těhotných žen jí méně než 170 g ry

Pokračování snah o omezení kontaminace životního prostředí organochlorovými sloučeninami je na místě . Obsah PCB a dioxinů v rybách je nicméně nízký, porovnatelný s jinými potravinami, přičemž možná nebezpečí s ním spojená jsou v porovnání s přínosy ryb ve stravě mnohem méně významná a neměla by nijak zásadně ovlivňovat rozhodování jednotlivců ohledně zařazování ryb do jídelníčku (pokud jde o obsah různých látek ve sladkovodních rybách lovených v místě bydliště , měly by se ženy v plodném věku obrátit na oblastní úřady příslušného zaměření).

ZÁVĚRY

Možná nebezpečí spojená s požíváním ryb je třeba zvažovat i s ohledem na možné přínosy. Na základě síly objektivních poznatků a možného rozsahu uvedených vlivů lze říci , že přínosy středního množství ryb ve stravě (1 - 2 porce týdně) u dospělých převažují nad souvisejícím nebezpečím, což s výjimkou několika vybraných druhů -ryb platí i pro ženy v plodném věku. Odmítání středního množství ryb v jídelníčku kvůli nejasnostem týkajícím se nebezpečí a přínosů spojených s jejich požíváním by mohlo každoročně vést k tisícům úmrtí v důsledku ICHS navíc a k nedokonalému vývoji nervového systému u dětí.